ADENOMIOSIS UTERINA: UNA ACTUALIZACION

INTRODUCCION

  La adenomiosis se define por la presencia de endometrio en el espesor del miometrio. Microscópicamente, la adenomiosis se define por la presencia ectópica de glándulas endometriales y estroma, rodeadas por miometrio hipertrófico e hiperplásico. La primera descripción de la adenomiosis fue hecha por Rokitansky en 1860 y Von Recklinghaus en 1896

 

DEFINICION

  No existe consenso en cuanto a la profundidad de la penetración para diagnosticar la adenomiosis  (las opiniones varían entre un campo de aumento de microscopia a un 25% del grosor miometrial) lo que hace las comparaciones entre los diferentes estudios difíciles. Un punto de corte de 2,5 mm de la extensión del tejido glandular debajo de la unión endometrio-miometrial parece apropiado. Una propiedad de la interfase endometrio-miometrial es la falta de submucosa. Como consecuencia de esto, las glándulas endometriales y el estroma descansan en contacto directo con el miometrio. Además, la interfase endometrio-miometrial es irregular a lo largo de toda su superficie. Se ha sugerido el termino de “adenomiosis sub-basalis” para definir un tipo mas superficial de la enfermedad. La adenomiosis uterina puede afectar a la totalidad del grosor miometrial hasta la serosa y puede además ser focal o difusa. En la adenomiosis difusa, el útero aparece aumentado de tamaño y globuloso. Los focos glandulares pueden contener depósitos marronáceos de hemosiderina. Las lesiones focales puede simular miomas, de aquí el termino adenomioma. La adenomiosis uterina tiene márgenes poco definidos y no puede ser enucleada. Las glándulas endometriales  y el estroma de la adenomiosis recuerdan el endometrio basal y muestran cambios limitados durante el ciclo menstrual aunque si muestran cambios secretores que incluyen la decidualización estromal que puede ser visible durante el embarazo y en mujeres que toman tratamiento con progesterona. El porque se produce una reacción hiperplásica/hipertrófica en el miometrio alrededor de las lesiones adenomiosicas  es aun un enigma, pero puede ser un intento de controlar la invaginación endometrial o puede representar un conjunto de fibras musculares desplazadas por el crecimiento del endometrio ectópico. La hipertrofia miometrial esta a menudo ausente en pacientes menopausicas

 

PATOLOGIA ASOCIADA

  Hasta un 80% de las mujeres con adenomiosis presentan alguna otra patología asociada, siendo los miomas los más frecuentes. Los pólipos endometriales, la hiperplasia (con o sin atipia) y el adenocarcinoma son más frecuentes en mueres con adenomiosis. La endometriosis pélvica se observa en un 6-24% de mujeres con adenomiosis. También se ha publicado que las  mujeres con carcinoma endometrial tienen una mayor incidencia de adenomiosis (60%)  que las mujeres sin cáncer endometrial (39%) pero la adenomiosis no tiene implicación en  la supervivencia. El adenocarcinoma puede, en raras ocasiones, afectar a focos de adenomiosis. Es imposible determinar si los adenocarcinomas localizados en el endometrio y en los focos adenomiósicos representan entidades diferentes o corresponden a una extensión desde el foco adenomiósico. Cuando el adenocarcinoma esta limitado al foco adenomiósico, debería considerarse intramucoso, ya que no tiene un pronostico peor que cuando el adenocarcinoma esta limitado al endometrio.

 

PATOGENESIS

  La adenomiosis uterina se cree el resultado de un crecimiento anormal y una invaginación del endometrio basal en el miometrio subendometrial a nivel de la interfase endometrio-miometrial. Durante  el periodo de regeneración, curación y reepitelización, el endometrio puede invadir un miometrio predispuesto o una interfase endometrio-miometrial dañada. Determinados factores hormonales, genéticos, inmunológicos y factores de crecimiento  posiblemente jueguen un rol en esta ecuencia de eventos. Hay una serie en la que se publicaron 7 casos en los que madres e hijas estaban afectadas. El tratamiento con tamoxifeno también se asocia a una mayor incidencia. Una situación de hipoestronismo local (no sistémico) puede estar involucrado y también puede jugar cierto papel en la hiperplasia/hipertrofia del miometrio circundante. Múltiples estudios en modelos animales mantienen el papel de la hiperprolactinemia (inducida por transplante hipofisario o medicamente) in la patogénesis de la adenomiosis pero aun no esta claro si un mecanismo similar esta involucrado en los humanos. Otros estudios en modelos animales han descrito que la exposición in útero o neonatal a tamoxifeno o a dietilestilbestrol induce adenomiosis y una disrupción miometrial marcada. Esos modelos plantean la posibilidad de un desarrollo in útero de determinadas circunstancias que pueden conducir a la adenomiosis uterina.

 

PREVALENCIA

  La mayoría de los casos se diagnostican tras un examen histológico de la pieza de histerectomía lo que introduce un factor de confusión cuando se estima la prevalencia de la enfermedad. El porcentaje de piezas de histerectomía con adenomiosis varia entre el 5-70%. Esta amplia variación puede ser en parte explicada por los criterios histológicos usados  y/o por el número de cortes de tejido estudiados. La prevalencia exacta en la población “normal” es desconocida. La especificidad del diagnostico preoperatorio basándose en las imágenes clínicas es pobre, variando entre un 2,6 y un 26%.

  Usando los criterios de la RMN, Hauth et al identificaron adenomiosis en 12 de un grupo de 100 mujeres sanas. En otro estudio se sospecho adenomiosis por RMN en 19 de 204 (9,1%) mujeres tras embarazo a termino y en 16 de 104 (15,4%) mujeres tras embarazo pretérmino, la incidencia total fue de un 11,3%. En 1931, Lewinski publico una incidencia de 54% en 54 autopsias.

 

SINTOMATOLOGIA CLINICA

  A pesar de la falta de acuerdo sobre los criterios histológicos, la adenomiosis uterina se describe frecuentemente tras una histerectomía. Como la incidencia de la enfermedad en la población general permanece desconocida y además se asocia frecuentemente a otras patologías como los fibromas, su verdadera significación clínica permanece incierta.

  La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres de 40-50 años y existe una asociación con la paridad. La adenomiosis se desarrolla con cierta frecuencia durante el embarazo. Una publicación la describe en 27 de 151 (17%) piezas de histerectomía puerperal y se diagnostico utilizando la RMN en 11,3% de las mujeres postparto. No existe relación con la edad de la madre al primer parto y el hecho de tener una cesárea. Cuatro grandes estudios no han sido capaces de demostrar un aumento en la incidencia en casos de parto por cesárea. La incidencia total de parto por cesárea en mujeres con adenomiosis uterina fue de un 6-6,4%. En mujeres de mayor edad, tiene tendencia a ser mas sintomática mientras que en mujeres jóvenes los síntomas son relativamente leves o incluso ausentes. La importancia relativa de la edad o de la paridad permanece desconocida, ya que las mujeres que han tenido embarazos, generalmente son mayores de edad. No se ha apreciado relación con la edad de la menarquia, estado menopáusico edad a la que se realizo la histerectomía o indicación de esta. La existencia de aborto espontaneo se ha observado con mas frecuencia en mujeres con adenomiosis uterina. La realización de un legrado con legras  cortantes postparto o tras un aborto incrementa el riesgo de alterar la interfase endometrio-miometrial facilitando la invaginación del endometrio en el miometrio subyacente. Esta práctica de legrado con legras cortantes ha sido superada por el legrado por aspiración. Curiosamente, el legrado con legras cortantes de un útero no gestante no incrementa el riesgo de adenomiosis uterina. Esta diferencia en cuanto a los efectos puede ser debida a la disrupción de la interfase endometrio-miometrial por la invasión trofoblástica. Las mujeres fumadoras tienen menor riesgo de desarrollar adenomiosis uterina. Los anticonceptivos hormonales orales, los dispositivos uterinos y la esterilización tubárica no parece asociarse a un incremento en el riesgo. La adenomiosis se observa en el 60% de mujeres postmenopáusicas con tratamientos prolongados con tamoxifeno, quizás porque el tamoxifeno reactiva focos de adenomiosis preexistentes. Kunz et al encontraron una alta incidencia en su grupo de mueres infértiles con endometriosis (28%)

 

Trastornos menstruales

  Alrededor de un 35% de mujeres con adenomiosis son asintomáticas. La mayoría de las sintomáticas presentan menorragia (40-50%), dismenorrea (10-30%) y metrorragia (10-12%) y, ocasionalmente, dispareunia o disquecia. La dismenorrea puede deberse a una contractilidad disfuncional del miometrio. La administración de acido mefenámico puede disminuir la perdida hemática, sugiriendo que las prostaglandinas podrían estar implicadas. Otros factores que pueden estar implicados son la anovulación o la hiperplasia endometrial. La extensión y difusión de la adenomiosis uterina puede relacionarse con dolor pélvico y dismenorrea y en menor grado con menorragia y dispareunia.

 

Endometriosis

  La endometriosis pélvica coexiste con la adenomiosis en un 2-24% de los casos, sugiriendo que las dos patologías podrían estar relacionadas. Utilizando la RMN en un grupo de mujeres infértiles, 126 de 160 (79%) mujeres con endometriosis y 19 de 67 (28%) de mujeres sin endometriosis tenían adenomiosis. Kunz et al mantienen la hipótesis de que la endometriosis pélvica y la adenomiosis son variantes de la misma enfermedad que presenta localización ectópica del endometrio basal tanto en el endometrio subyacente como en la cavidad peritoneal. Ellos mantienen que una peristalsis disfuncional uterina crónica  y la hiperperistalsis son factores causales importantes. Las mujeres con endometriosis muestran una hiperperistalsis uterina marcada que difiere significativamente con la peristalsis de las pacientes control durante la fase folicular y lútea. Durante la fase folicular tardía, la peristalsis uterina en mujeres con endometriosis se convierte en disperistalsis, con carácter arrítmico de las contracciones mientras que en las pacientes del grupo control, continua mostrando contracciones largas y regulares cervicofúndicas.

 

Infertilidad

  Debido a su asociación con la multiparidad, se ha prestado poca atención en el pasado a una posible relación entre la adenomiosis y la infertilidad. La adenomiosis se asocia a infertilidad en modelo animal (babuinos). Los avances en los estudios de imagen así como el retraso en la edad de buscar la gestación pueden contribuir a encontrarla con más frecuencia en las clínicas de fertilidad.  Lo autores de distintos artículos sugieren que la adenomiosis interfiere con el transporte espermático a nivel uterino, un efecto que no se podría confirmar en ausencia de endometriosis.

  Se ha propuesto que la estructura anormal de la interfase endometrio-miometrial, especialmente en el fundus, puede interferir con la fertilización y la implantación. Un posible mecanismo es la producción excesiva de oxido nítrico, debido a la enzima oxido nítrico sintetasa endometrial, lo que podría afectar a la función espermática, a la fertilización, a la implantación y al desarrollo embrionario. La sobreexpresión de la oxidonitrico sintetasa puede ser desencadenada por una respuesta inmune que estimula los macrófagos para que ataquen las células endoteliales o las endometriales. La evidencia obtenida de las pacientes  receptoras durante los ciclos de FIV, sugieren que la adenomiosis uterina, diagnosticada por ecografía, no tiene impacto en las tasas de implantación.

 

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

  El manejo de la adenomiosis uterina esta determinado por la falta de test diagnósticos no invasivos eficientes. No existen marcadores séricos disponibles. El papel de la biopsia histeroscópica o laparoscópica esta por determinar ya que existen solo pequeñas series publicadas. El número de biopsias limitado asi como el tamaño de las mismas pueden ser insuficientes para descartar la enfermedad.

 

Histerosalpingografía

  La histerosalpingografía fue uno de los primeros métodos utilizados para el diagnóstico de la adenomiosis uterina pero tiene una baja sensibilidad y especificidad. Los hallazgos sugerentes de adenomiosis incluyen pequeñas y múltiples espiculas de 1-4 mm que se extienden desde el endometrio al miometrio con un aspecto sacular. Una acumulación de material de contraste en el miometrio puede producir un aspecto en panal.

 

Ecografía Pélvica

  La ecografía vaginal es superior a la abdominal en demostrar las lesiones sutiles sugerentes de adenomiosis uterina. El miometrio normal tiene 3 capas ecográficas distintas. La capa media es la más ecogénica y esta separada de la delgada capa externa por las venas arcuatas y los plexos arteriales. La capa interna es relativamente hipoecoica comparada con la media y la externa (el halo subendometrial). La presencia de adenomiosis uterina puede alterar o distorsionar la apariencia sonográfica de esas capas. Los resultados de los estudios sobre la precisión de la ecografía vaginal son variables con una sensibilidad y especificidad que varia entre un 53-89% y un 50-99% respectivamente. Los estudios publicados fueron realizados en mujeres previo a cirugía por lo que se debe prestar especial atención cuando la eco transvaginal se usa en otros grupos con menor incidencia de adenomiosis.

  La ecografía tridimensional ofrece ventajas en cuanto a determinar el volumen del órgano y la existencia de patología uterina, incluyendo los tumores endometriales. Existen algunos artículos sobre el uso de la ecografía ·D transvaginal y el ·D power doppler en el uso de la adenomiosis uterina, que incluyen la distribución de los vasos y sus ramificaciones así como la diferencia de los patrones de perfusión en las áreas afectadas.

 

Resonancia magnética nuclear

  En las mujeres en edad reproductiva, se pueden identificar tres zonas diferentes a nivel uterino con el uso de la resonancia. El endometrio normal y las secreciones endometriales aparecen como una lineal de alta intensidad de señal en las imágenes sagitales en T2. Inmediatamente debajo existe una banda de baja  intensidad de señal, que representa la capa mas interna del miometrio: la llamada “junctional zone” o zona de unión. La capa externa del miometrio es de señal de intensidad intermedia. Existen variaciones considerables en cuanto al grosor de la zona de unión o Junctional Zone, variando entre 2 y 8 mm. La existencia de engrosamientos difusos o focales de esta zona en la RMN es sugestiva de adenomiosis uterina. Las áreas de baja señal de intensidad correspondientes a una hiperplasia del músculo liso, también pueden verse salpicadas de focos o estriaciones lineales de alta intensidad de señal que representan tejido endometrial ectópico.

  Hay una evidencia creciente que avala el uso de la RMN en el diagnostico de la adenomiosis uterina. Su alto coste y su disponibilidad limitada, disminuyen su uso rutinario. Múltiples estudios han comparado la precisión de la ecografía transvaginal y de la  RMN. Aunque la sensibilidad y la especificidad de ambas pruebas eran comparables, la RMN demostró ser superior a la ecografía transvaginal en mujeres  en las que se sospechaba que existían miomas u otra patología asociada.

 

TRATAMIENTO

  Los avances en el tratamiento han estado limitados por las dificultades en establecer un diagnostico clínico y por la falta de una intervención especifica. Diferentes modalidades de tratamiento tanto medicas como quirúrgicas han sido descritas en la literatura, pero la mayoría no han sido específicamente testadas para la adenomiosis uterina. En ausencia de tratamientos dirigidos a la enfermedad en si, el manejo generalmente se dirige al tratamiento de los síntomas. Podría argumentarse que la utilización de test diagnósticos con RMN, eco transvaginal o biopsias invasivas podrían ser beneficiosas en solo algunos casos, por ejemplo, como parte de un manejo conservador de una mujer con síntomas clínicos importantes o para la localización previa a la exéresis.

 

Tratamiento medico

  La terapia no hormonal incluyendo el acido mefenámico y el trenaxémico puede ser efectiva para el tratamiento sintomático de la menorragia asociada a la adenomiosis uterina aunque no hay estudios específicos. La terapia hormonal para el tratamiento sintomático incluye los progestágenos, la píldora anticonceptiva combinada  y los análogos de la GnRh. El propósito de la terapia medica es suprimir los cambios cíclicos hormonales, inhibiendo las gonadotropinas o previniendo el pico estrogenito a mitad del ciclo. Generalmente el efecto de esos tratamientos es limitado y de una eficacia variable e impredecible, generalmente limitado a la duración del tratamiento. Los anticonceptivos hormonales orales de baja dosis con episodios de metrorragia cada 4-6 meses pueden ser efectivos para mejorar la menorragia y la dismenorrea pero, una vez mas, no hay estudios específicos. Los análogos de la GnRh  también han sido utilizados  en el tratamiento de la adenomiosis. Estos reducen el tamaño uterino lo que da como consecuencia una mejoría sintomática pero su uso es limitado debido a sus efectos secundarios.

El uso del danazol ha sido ampliamente desplazado debido a sus efectos secundarios. Recientemente se ha utilizado un dispositivo intrauterino liberados de danazol para tratar a 12 mujeres. Se han obtenido tres embarazos al suspender el tratamiento. Los niveles séricos de danazol fueron indetectables y tanto la función menstrual como la ovulatoria permanecieron intactas. En otro estudio similar hallaron una disminución significativa en la dismenorrea.

  Se ha  publicado artículos sobre el uso del DIU liberador de levonorgestrel (Mirena) en mujeres con adenomiosis fuera del contexto de la fertilidad. La menorragia desapareció en todos los casos, llevando a una mejoria en las cifras de anemia. La disminución en cuanto al tamaño uterino fue, de todas formas, modesto (9,8%). Otros estudios hablan de una mejoría en cuanto a la dismenorrea. El dispositivo Mirena también ha sido utilizado con éxito para el tratamiento de la menorragia asociada a la adenomiosis insertándolo inmediatamente después de una ablación endometrial. El Mifepristone (Ru-486) ha sido utilizado para el tratamiento de la endometriosis. Una dosis baja administrada durante largo tiempo produce anovulación y una disminución en los síntomas mejorando la sintomatología dolorosa. Cuando se administra durante mas de 30 dias, el mifepristone es capaz de inhibir de una manera clara el desarrollo de la adenomiosis en modelo animal (ratón pero no se ha utilizado en humanos.

 

Quirúrgico

  La electrocoagulación miometrial laparoscópica induce coagulación localizada y necrosis de la adenomiosis uterina. Las áreas de punción con la aguja de electrocoagulación se hacen a intervalos de 1-2 cm para realizar una coagulación mono o bipolar. Puede ser difícil aplicar la coagulación con precisión y puede reducir la resistencia del tejido miometrial remanente. Además existe el riesgo de tener que realizar una histerectomía de emergencia debido a la existencia de un sangrado incontrolable durante la realización del procedimiento, así como una alta incidencia de formación de adherencias tras la realización del proceso. Aunque no recomendada, esta técnica  podría se la adecuada para mujeres de mas de 40 años que han completado su familia pero que desean evitar una histerectomía.

  La escisión localizada del miometrio afectado puede ser realizada en la adenomiosis localizada si la extensión de la enfermedad puede ser definida con precisión. El abordaje es similar al de la miomectomía y puede ser útil para mujeres que deseen preservar su fertilidad. La resección microquirúrgica  completa de las áreas adenomioticas  visibles, seguido de terapia con agonistas GnRh, se ha sugerido como opción para mejorar el control de los síntomas y la fertilidad. La series publicadas son pequeñas y con éxitos limitados. Las complicaciones quirúrgicas y obstetricias de la escisión miometrial deben tenerse en cuanta. La escisión de una parte amplia de miometrio, como puede suceder al quitar todo el area afectada, puede llevar a dificultad a la hora de afrontar los bordes quirúrgicos, disminuyendo la capacidad expansiva del útero, pudiendo acontecer la ruptura uterina.

  La reducción del flujo vascular mediante la embolización de las arterias uterinas ha demostrado disminuir los síntomas asociados a la adenomiosis y mejorar la calidad de vida. Muchas mujeres tienen además miomas uterinos concurrentes, para los que la embolización uterina es una opción terapéutica reconocida. Las posibilidades de un embarazo posterior exitoso permanecen desconocidas. La ligadura laparoscópica de la arteria uterina se ha estudiado en 20 mujeres con adenomiosis uterina sintomática, solo el 15% de las mujeres lo puntuó como satisfactorio en el seguimiento a los 6 meses, lo que sugiere que este tratamiento no es efectivo.

  La ablación endomiometrial o la reseccion puede ser una opción para mujeres con enfermedad superficial que se acompaña de menorragia pero el deseo de un embarazo futuro es una clara contraindicación. Además, debe tenerse en cuenta que la adenomiosis profunda se ha asociado a un incremento en las tasas de fallo de la ablación endometrial, directamente proporcional a la profundidad de la penetración endometrial. La histerectomía continúa siendo la opción quirúrgica para mujeres que no deseen mantener su fertilidad.

 

CONCLUSION

  La adenomiosis uterina sigue siendo uno de los hallazgos patológicos mas frecuentes en las piezas de histerectomía. Esto es un claro argumento para conseguir un mejor diagnostico y una terapia especifica con el propósito de reducir las tasas de histerectomía. Con la mejora de los estudio de imagen, como la RMN y la ecografía de alta resolución, la precisión en el diagnostico esta aumentando. Un diagnostico prequirurgico ofrece la posibilidad de una terapia especifica y puede ser útil para una orientación previa a la intervención a realizar. Ampliando el  uso de las pruebas de imagen conseguiremos un mejor reconocimiento del impacto de la adenomiosis. Falta una terapia especifica basada en un mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad