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Los pólipos endometriales son una entidad clínica comun que puede causar infetilidad. La ecografia puede detectar las anomalias endometriales y diagnosticar los pólipos. Se ha reportado presencia de pólipos entre un 15 a 24% de mujeres infértiles. Más aun, las tasas de embarazo aumentan del 23% al 65% tras la polipectomía. El carcinoma a veces se encuentra en pólipos endometriales. En vista de los datos anteriores, parece lógico plantear la histeroscopia como parte de la evaluación de las pacientes infertiles cuando se sospeche pólipo por ecografía.
Hasta donde conocemos este es el primer estudio que describe la localización de los pólipos y las tasas de embarazo tras cirugía. Además este articulo reporta la frecuencia de hiperplasia endometrial en pacientes con pólipos endometriales.
MATERIAL Y METODOS
Desde junio del 2005 hasta junio del 2006, se realizaron histeroscopias diagnósticas ambulatorias en el Reproductive Center of Denentoshi (Kanayama, Japan) a 230 mujeres infértiles en las que se sospechaba pólipo endometrial por eco. Todas las pacientes habian sido sometidas a un estudio basico de fertilidad que incluia HSG (histerosalpingografia) y tets sanguineo. Las causas de infertilidad eran disfunción de fase lutea (progesterona a mitad de fase menor de 10 ng/ml), factor masculino y etiologia desconocida.
Los datos recabados de las pacientes incluian edad, valores de estrogenos y progesterona a mitad de fase lutea, grosor endometrial y tamaño del polipo por eco. La cavidad endometrial se dividio en 5 zonas: ostium tubaricos, cara anterior, cara posterior, cara lateral y multiple. Múltiple se definió como la presencia de 3 ó más pólipos en más de dos localizaciones. Todas las cirugias se realizaron por el mismo cirujano.
Todas las pacientes recibieron anestesia general y los pólipos fueron extraidos con pinzas o mediante legrado, se realizo una segunda histeroscopia para detectar si pudiese haber quedado algun pólipo remanente. El diagnóstico se realizo por estudio histológico y se realizó seguimiento durante 6 meses. El tratamiento tanto pre como postquirurgico incluia inducción de la ovulación, inseminación artificial y soporte de la fase lutea. Todas las pacientes recibieron identico tratamiento. El embarazo se comprueba por aumento de la HCG asi como por la presencia de saco gestacional por eco.
RESULTADOS
La edad de las pacientes fue de 35 mas/menos 2.9 años, con duracion de infertilidad de 3.65 mas/menos 2.6 años.
El grosor endometrial hallado fue de 12.1 mas/menos 3.1 y el tamaño medio de los polipos de 9.4 mas/menos 2.5 milimetros por eco. La tasa de embarazo fue de 31.7% y la media de tiempo desde cirugia hasta embarazo de 4.5 mas/menos 2.8 meses. Se hallo hiperplasia endometrial benigna en 6.9% de las pacientes.
La localización de los pólipos fue como sigue: ostium tubaricos 8.3%, pared anterior 15.2%, pared posterior 31.7%, pared lateral 9.1% y múltiple 35.7%. En casos de pólipo unico el 50% se localizaban en cara posterior. No se hallo diferencia en cuanto al tamaño del pólipo en nninguna de las 5 localizaciones. Las tasas de embarazo tras polipectomia segun localizacion fueron ostium 57.1%, , pared anterior 14.8%, pared posterior 28.5%, pared lateral 18.8% y múltiple 40,3%. Excluyendo los pólipos múltiples, las tasas de embarazo para polipos del area del ostium , son significativamente mayores que para otras localizaciones.
DISCUSION
La presencia de pólipos endometriales no supone un riesgo para la salud y generalmente se encuentran al realizar revisiones de rutina. De cualquier forma lo pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad. Se ha descrito que la tasa de detección de pólipo es alta con eco transvaginal, utilizando esta prueba como inicial para seleccionar a las pacientes que se someteran a histeroscopia. Recientemente se ha utilizado la sonografia tridimensional. Un articulo reciente demuestra que una alta proporción de pólipos expresan aromatasa, tambien se ha descrito que las pacientes con endometriosis tienen una alta frecuencia de polipos endometriales. Perez-Medina et al. describieron que la realización de polipectomia histeroscopica previa a inseminación es un procedimiento altamente efectivo.
Se ha revisado el tamaño del pólipo en relacion con las tasas de embarazo. Los polipos endometriales pequeños (menor 2 cm) no disminuyen las tasas de embarazo, de cualquier forma si se ha observado un aumento en las tasas de aborto. Isikoglu observo que los pólipos endometriales menores de 1,5 cm no afectan a los resultados de la FIV-ICSI. De cualquier manera hay una diferencia estadisticamente significativa entre mujeres qe se sometieron a polipectomia histeroscopica previa a FIV y las que no.
Entre las pacientes con pólipos endometriales, se halló hiperplasia endometrial en el 11,9% y otro estudio hallo carcinoma endometrial en el 3.9% de las pacientes menopausicas con polipo endometrial. Todos nuestros casos de hiperplasia endometrial presentaba polipos multiples.
Hasta donde sabemos, solo Shokeir et al. Tienen un articulo acerca de la localización de los pólipos. En este articulo la mayoria de los polipos se hallaban en el area del ostium. Hasta donde sabemos no hay articulos que correlaciones la localizacion y la tasa de embarazo.
Podemos sopechar que los polipos en le area del ostium pueden dificultar el paso del esperma o de los embriones, lo que puede hacer posible que disminuya la fertilidad en estos casos, mas como efecto fisico que como alteracion funcional. El tamaño del pólipo carece relativamente de importancia cuando lo comparamos con la localización, asi cuando los pólipos se localizan cerca de los ostium, es prudente quitarlos. La histeroscopia es un procedimiento util que puede usarse de rutina en la evaluacion de la paciente infertil cuando se sospecha un polipo endometrial
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