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Los miomas son tumores benignos que derivan de las células musculares lisas del propio utero y son los tumores más frecuentes del aparato genital femenino, estimandose que a los 30 años lo padecen un 30% de las mujeres y que llegando a los 50 años, lo tienen aproximadamente la mitad
Los miomas submucosos, que son los que deforman la cavidad uterina, suponen el 10% del total y son los que nos ocupan en este capitulo.
Generalmente son asintomáticos, pero cuando dan síntomas esos suelen ser alteraciones del ciclo menstrual, dolor abdominal, sintomas de compresión y esterilidad. Los miomas que pueden ser abordados por via histeroscópica son los submucosos que como ya hemos dicho anteriormente son los que afectan a la cavidad uterina en algun grado, estos suelen causar menorragias, es decir, aumento considerable en la cantidad de menstruación.
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El diagnóstico suele basarse en la clínica y en el uso de pruebas complementarias de estudio, entre las que tenemos:
1-Ecografía: es la herramienta diagnóstica principal en el diagnóstico de los miomas permitiendo conocer su tamaño y el componente intracavitario que presentan
2-Sonohisterografía: la instilación de líquido en el interior del utero permite definir mejor la porción intracavitaria de los miomas
3-Resonancia magnetica nuclear: método excelente para valorar la relación entre el mioma y el miometrio.
4-Histeroscopia: es la prueba de oro para la valoración del mioma, valorando tanto su tamaño como su localización y grado, permitiendo asi una valoración de la posibilidad de resección por via histeroscópica. El grado que forma el borde del mioma con la pared uterina es un dato importante a la hora de evaluar el componente intracavitario del mioma, cuanto más agudo sea el angulo, mayor componente intracavitario presenta.
Existen dos clasificaciones ampliamente utilizadas, la de Wamsteker y la de Labastida, la de Labastida nos parece más completa y divide a los miomas submucosos en 5 tipos:
1-Tipo I: pediculados
2-Tipo II: miomas sesiles
3-Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural
4-Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural
5-Tipo V: miomas con almenos 2/3 de volumen intramural
La de Wamsteker divide a los miomas en 3 tipos y es la más utilizada:
1-Tipo 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sesil o pediculado
2-Tipo I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%
3-Tipo II:la extensión intramural esmayor del 50%
La indicación del tratamiento de los miomas está en relación con la sintomatología, con episodios de sangrado abundante o cuando se desean evitar problemas ante un embarazo en casos de aborto de repetición o previo al inicio de técnicas de reproducción asistida. La indicación más frecuente para la cirugía de los miomas es el sangrado uterino abundante.
Existen diversos estudios que demuestran aumento en las tasas de embarazo en mujeres sometidas a miomectomía histeroscópica. Las pacientes con menorragias sometidas a miomectomía histeroscópica experimentan curación prolongada en más del 75% de los casos.
En cuanto al tamaño, se ha establecido que en miomas de más de 5 cm de diametro aumenta la tasa de complicaciones. El limite reconocido como quirurgico segun la clasificación de Labastida es el tipo IV. Igualmente en los uteros con histerometria mayor de 12, quizas fuera recomendable buscar otra via de abordaje.
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La tecnica de la miomectomia histeroscopica comienza con una correcta seleccion de las pacientes atendiendo a criterios como tamaño del mioma, numero y localización, asi como a una preparación prequirurgica adecuada. Existen distintos factores que dificultan la miomectomia como son:
1-Estrechez del canal cervical: suele realizarse preparación previa con prostaglandinas
2-Engrosamiento endometrial: para lo que se suele recurrir a tratamientos a base de analogos o anticonceptivos orales para disminuir el grosor endometrial. Algunas veces es suficiente con realizar la intervencion justo al terminar con la menstruación.
3-Presencia de anemia: aunque no suele ser una intervención especialmente sangrante, es interesante reponer los valores previo a la intervención.
Podemos utilizar resector (tanto con energia monopolar como con bipolar), sistema versapoint y tijeras. Para nosotros lo más comodo resulta ser el resector, y utilizamos la técnica denominada "resectoscopy slicing", es decir, la miomectomía con resector extrayendo pequeños fragmentos del mioma, desde el fondo uterino en direccion al cervix. Otra de las tecnicas que puede realizarse es la vaporización o destruccion del mioma mediante electrocirugía. Normalmente tratamos de transformar el mioma intramural en uno totalmente intracavitario (mediante técnicas de hidromasage o de masage manual) , evitando dejar una gran lesion en el miometrio.
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Derechos de autor 2010 HISTEROSCOPIA |
