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Os miomas são tumores benignos que têm origem nas células musculares lisas do útero e são os tumores mais frequentes do aparelho genital feminino. Estima-se que aos 30 anos cerca de 30% das mulheres padeçam deste problema, o mesmo acontecendo com 50% das mulheres aos 50.
Os miomas podem ser subserosos, intra-murais ou sub-mucosos. Estes são aqueles que deformam a cavidade uterina e representam cerca de 10% do total. É sobre estes o foco deste capítulo
Generalmente são assintomáticos, mas quando sintomáticos associam-se sobretudo a alterações do ciclo menstrual, dor abdominal, sintomas de compressão e infertilidade. Os miomas que podem ter uma abordagem histeroscopica são os submucosos, que tal como é referido acima, são aqueles que alteram a cavidade de alguma forma. Frequentemente estão asociados a menorragias ou seja, aumento considerável da quantidade de sangue menstrual
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O diagnóstico baseia-se sobretudo na clínica e no resultado de provas complementares, das quais se destacam:
1-Ecografía: a ferramenta diagnóstica principal, que permite conhecer o tamanho e a dimensão do componente intra-cavitário.
2-Histerosonografía: a instilação de líquido no interior do útero permite definir melhor a porção intracavitária dos miomas
3-Ressonância magnética nuclear: método excelente para avaliar a relação entre o mioma e o miométrio.
4-Histeroscopia: é o método principal para avaliação do mioma, permitindo avaliar o seu tamanho, localização e grau. Desta forma avalia-se a possibilidade de ressecção por via histeroscópica. O ângulo formado pelo mioma em relação com a parede uterina é um dado importante para considerar o componente intracavitário do mioma. Quanto mais agudo for o ângulo, maior será o componente intracavitário.
Existem duas classificações amplamente utilizadas, a de Wamsteker e a de Labastida. A última é mais completa e divide os miomas submucosos em 5 tipos:
1-Tipo I: pediculados
2-Tipo II: miomas sésseis
3-Tipo III: miomas com 1/3 de volume intramural
4-Tipo IV: miomas com 50% de volume intramural
5-Tipo V: miomas com pelo menos 2/3 de volume intramural
A de Wamsteker divide os miomas em 3 tipos:
1-Tipo 0: o mioma está totalmente localizado no interior da cavidade uterina, seja ele séssil ou pediculado
2-Tipo I: o mioma tem uma extensão intramural menor que 50%
3-Tipo II: o mioma tem uma extensão intramural maior que 50%
A indicação para tratamento dos miomas relaciona-se sobretudo com a sintomatología, na sua maioria com episódios de sangramento abundante. Por outro lado quando se desejam evitar problemas relacionados com gravidez como são os casos de abortos de repetição ou previamente ao inicio de técnicas de reprodução medicamente assistida. Existem diversos estudos que demostram o aumento das taxas de gravidez em mulheres submetidas a miomectomia histeroscópica. As doentes com menorragias submetidas a miomectomía histeroscópica têm taxas de cura prolongada em mais de 75% dos casos.
Quanto ao tamanho, parece estar estabelecido que a taxa de complicações aumenta para miomas maiores do que 5 cm de diâmetro. Quanto à localização, o limite para este tipo de cirurgia, segundo a classificação de Labastida é o tipo IV. Por outro lado, para úteros com histerometria maior de 12cm recomenda-se outra via de abordagem.
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A técnica de miomectomia histeroscópica começa com uma seleção adequada das doentes, de acordo com critérios como o tamanho do mioma, o número e a localização dos mesmos, assim como uma preparação pré-cirúrgica adequada. Existem diversos factores que podem dificultar a miomectomia:
1-Estenose do canal cervical: pode realizar-se preparação prévia com prostaglandinas.
2-Espessamento endometrial: podem utilizar-se tratamentos à base de análogos ou de contraceptivos orais, para diminuir o espessamento endometrial. Por vezes é suficiente realizar o procedimento logo após o término da menstruação.
3-Presença de anemia: ainda que esta intervenção não seja habitualmente sangrativa, por vezes é necessário melhorar os valores prévios à cirúrgia.
Pode-se utilizar o ressectoscópio (quer com energia monopolar, quer bipolar), sistema versapoint® e tesoura. Para nós, o mais cómodo é o ressectoscópio, e utilizamos uma técnica chamada "resectoscopy slicing", ou seja extracção sucessiva de pequenos fragmentos do mioma, desde o fundo uterino até ao colo.
Outra técnica que se pode realizar é a vaporização ou destruição do mioma recorrendo a electrocirugía. Normalmente tentamos transformar um mioma intramural num totalmente intracavitario (mediante técnicas de hidromassagem ou de masagem manual), para evitar deixar uma grande lesão no miométrio.
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